工事施工者※
住所
電話
第
回目
第
回目
第
回目
第
回目
注 施工者 評価員 書式 塗 ぶし範 関わ
検査 要否 確認して 適 ﾁｪｯｸ 行 てく さい
．施工状況報告欄
記載
あ
試験報告書等
試験報告書
試験成績書
カタログ
いいま
.
確認内容
検査方法
判定結果
検査
行
評価員が記入してく
さい
下地張 直前 工事 完了時
.
検査対象工程
検査年月日
評価員
署名
欄
検査
行
評価員が検査終了後
記入してく
さい
.
変更内容
関連
書
管理
時期
施工管理者が記入してく
さい
.※印
付さ
てい
欄
建設住宅性能評価
申請
際
申請者が記入してく
さい
躯体工事
完了時
［記入要領］
竣工時
建築物
所在地※
基礎配筋工事
完了時
.
性能表示事項
欄
。
等級)
設計住宅性能評価時
等級
申請者が記入してく
さい
施工管理者
現場担当者
氏名又
名称
検査対象工程
戸建住宅用
建設住宅性能評価
申請
行う
あ
施工状況報告書
提出しま
建築物
名称※
こ
施工状況報告書
記載
内容
事実
相違あ
ま
検査年月日
評価員
署名
施工。管理)者
署名
［一次］ ［ 次］
構造の安定に関すること
部材 品質 納品書 部材 品質
耐震等 出荷証明書
倒壊等
等 土台柱等 納品書 柱 径
出荷証明書
耐震等 工 写真
損傷 包材 土台 手 置
等 タ
試験報告書等
免震建築物 ｶ ﾄ 品質
ｶ ﾄ
耐風等 埋込 長さ
等
ｶ ﾄ 置
耐積雪等
等 耐力壁 工 写真 筋 い耐力壁
該当区域外 筋 い 場合 置長さ
筋 い耐力壁
向 断面
耐力壁 納品書 面材耐力壁
面材 場合 出荷証明書 置長さ
工 写真
包材 面材 種類 厚さ
釘 種類 面材
留 付 状態
準耐力壁等 納品書 準耐力壁
出荷証明書 置長さ
工 写真
包材 た 壁 腰壁
試験報告書等 置長さ
た 壁 腰壁
幅 両隣 状況
面材 種類 厚さ
面材 高さ
釘 種類
留 付 状態
床組等火打ち 納品書 火打ち 置･種類
出荷証明書 包材
タ 火打ち 合う
試験報告書等
火打ち材 留 付
状態
床組等 面材 納品書 面材 種類 厚さ
出荷証明書
工 写真
包材 根 間隔
付 工法
釘 種類
留 付 状態
屋根面 納品書 屋根勾配
出荷証明書
工 写真
包材 面材
種類 厚さ
た 木 間隔
釘 種類
検査方法 定結果及 指摘 項 記録
性能表示
項等
検査項目
施工状況報告欄※
確認内容
木造
軸組工法
施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期
適不
適 不 適不
適 不
適 不 適不
適 不
適不
適不
適 不
適不
適 不 適不
適 不
［一次］ ［ 次］
接合部 納品書 接合金物 品質
耐震等 出荷証明書
倒壊等 工 写真
等 包材 筋 い端部
タ 接合部
耐震等 試験報告書等
損傷 柱脚柱頭
等 接合部
免震建築物 床 屋根 接合部
胴差 通 柱
耐風等 接合部
等
横架材 納品書 床大ば 床 ば
出荷証明書 屋ば 断面 間隔
耐積雪等
等 胴差 断面
該当区域外
根
断面間隔
た 木
断面間隔
基礎 工 写真 基礎 配列
寸法･配筋
根入 深さ
立 部 寸法
基礎底 寸法
鉄筋 径 間隔等
開口周辺等 補強
免震建築物 施工計画書 免震層
施工報告書
工 写真
管理計画 免震材料
部構造
部構造
落 挟 防止等
表示
管理 関 計画
地 地 調査報告書 地 種類
地 又 杭 地 改良報告書 支持力
許容支持力等 杭施工報告書
及 そ 設定 地業 納品書 地業 状態
方法 工 写真
基礎 基礎 構造方法
基礎 構造方 形式
法及 形式等
基礎 形式
適不
適不
適 不 適不
適 不 適不
適 不
適 不 適不
適 不 適不
適 不 適不
適 不 適不
適 不 適不
適 不 適不
確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
適 不 適不
適 不 適不
適 不 適不
適 不
※ 欄を施工管理者 記入
性能表示
項等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期
［一次］ ［ 次］
構造の安定に関すること
部材 品質 納品書 部材 品質
耐震等 出荷証明書
倒壊等
等 土台柱等 納品書 土台 置
出荷証明書
耐震等 工 写真
損傷 包材 土台 種類
等 タ 寸法型式
試験報告書等
免震建築物 ｶ ﾄ 品質
ｶ ﾄ
耐風等 埋込 長さ
等
ｶ ﾄ 置
耐積雪等
等 耐力壁 納品書 枠材 種類
該当区域外 出荷証明書 寸法型式
工 写真
包材 た 枠 置 間隔
耐力壁 置長さ
面材 種類 厚さ
釘 種類 面材
留 付 状態
準耐力壁 納品書 準耐力壁 置
出荷証明書 長さ
工 写真
包材 面材 種類 厚さ
試験報告書等
釘 種類 面材
留 付 状態
床組等 納品書 床根 種類
出荷証明書 寸法型式
工 写真
包材 床根 置 間隔
面材 種類 厚さ
釘 種類 面材
留 付 状態
屋根面 納品書 屋根勾配
出荷証明書
工 写真
包材 た 井根
種類 寸法型式
た 井根
置間隔
面材 種類 厚さ
釘 種類 面材
留 付 状態
接合部 納品書 接合金物 品質
出荷証明書
工 写真
包材 た 枠 端
タ 接合部
試験報告書等
木造
枠組壁工法
確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
性能表示
項等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期
適 不 適不
適 不 適不
適不
適 不 適不
適 不
適 不 適不
適 不 適不
適不
［一次］ ［ 次］
横架材 納品書 床ば 置
耐震等 出荷証明書 種類 断面
倒壊等
等 さ 置
種類 断面
耐震等
損傷 さ
等 種類 断面 本数
免震建築物 基礎 工 写真 基礎 配列
寸法･配筋
根入 深さ
耐風等 等
立 部 寸法
耐積雪等
等 基礎底 寸法
該当区域外
鉄筋 径 間隔等
開口周辺等 補強
免震建築物 施工計画書 免震層
施工報告書
工 写真
管理計画 免震材料
部構造
部構造
落 挟 防止等
表示
管理 関 計画
地 地 調査報告書 地 種類
地 又 杭 地 改良報告書 支持力
許容支持力等 杭施工報告書
及 そ 設定 地業 納品書 地業 状態
方法 工 写真
基礎 基礎 構造方法
基礎 構造方 形式
法及 形式等
基礎 形式 適不 適不
適不 適不
適不 適不
適不 適不
適不 適不
適不 適不
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
※ 欄を施工管理者 記入
性能表示
項等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
［一次］ ［ 次］
構造の安定に関すること
構造躯体認証
耐震等 倒壊等 等
耐震等 損傷 等
免震建築物
基礎 工 写真 基礎 配列
寸法 配筋
耐風等
等 根入 深さ
耐積雪等 立 部 寸法
等 該当区域外
基礎底 寸法
鉄筋 径 間隔等
開口周辺等 補強
地 地 調査報告書 地 種類
地 又 杭 地 改良報告書 支持力
許容支持力等 杭施工報告書
及 そ 設定 地業 納品書 地業 状態
方法 工 写真
基礎 基礎 構造方法
基礎 構造方 形式
法及 形式等
基礎 形式
性能表示
項等
検査項目
施工状況報告欄※
変更 内容
関連 書
管理 時期 確認内容
適 不 適不
適 不 適不
適不
耐震等
施工状況確認欄
検査方法 定結果及 指摘 項 記録
適不
木造
認証
適 不
耐積雪等
工 理報告書 適 不
型式 宅部 等製造者認証番号
耐震等
［一次］ ［ 次］
構造の安定に関すること
地 地 調査報告書 地 種類
耐震等 地 改良報告書 支持力
倒壊等 杭施工報告書
等 納品書 地業 状態
工 写真
耐震等
損傷 杭基礎 杭施工報告書 工法
等 該当 工 写真
杭 種 規格
免震建築物
杭径杭長
杭構成
手 施工状況
耐風等
等 配置芯
杭頭 ベ
耐積雪等
等 杭頭補強筋
該当区域外 設置状況
基礎 基礎 配列
寸法 配筋 引張強度成績書
地 又 杭 工 写真 根入 深さ
許容支持力等 資格者証等
及 そ 設定 立 部 寸法
方法
基礎底 寸法
基礎 構造方 鉄筋 種類
法及 形式等 径間隔等
開口周辺等 補強
定着 手
端部処理
コン 種類
免震建築物 施工計画書 免震層
施工報告書
工 写真
管理計画 免震材料
部構造
部構造
落 挟 防止等
表示
管理 関 計画
基礎 基礎 構造方法
形式
基礎 形式
※ 欄を施工管理者 記入
性能表示
項等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
適 不
関連 書
鉄骨造
管理 時期
適 不
適不
確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
適 不 適不
適不
適不
適 不
適 不 適不
［一次］ ［ 次］
柱脚 置
耐震等 溶接検査結果
倒壊等 工 記録 ン
等 工 写真 種類寸法
工場管理報告書
耐震等 ベ
損傷 種類寸法
等
柱梁 置
免震建築物
種類寸法
床 屋組 置
耐風等
等 種類寸法
耐力壁 置
耐積雪等
等 種類 寸法
該当区域外
水 構面 置
水
種類 寸法
種類 寸法 本数
締 付 状態
溶接 溶接方法管理法
溶接接合部 品質
適 不 適不
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
性能表示
項等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
［一次］ ［ 次］
構造の安定に関すること
構造躯体認証
耐震等 倒壊等 等
耐震等 損傷 等
免震建築物
基礎 工 写真 基礎 配列
寸法 配筋
耐風等
等 根入 深さ
耐積雪等 立 部 寸法
等 該当区域外
基礎底 寸法
鉄筋 径 間隔等
開口周辺等 補強
地 地 調査報告書 地 種類
地 又 杭 地 改良報告書 支持力
許容支持力等 杭施工報告書
及 そ 設定 地業 納品書 地業 状態
方法 工 写真
基礎 基礎 構造方法
基礎 構造方 形式
法及 形式等
基礎 形式
※ 欄を施工管理者 記入
性能表示
項等
検査項目
施工状況報告欄※
変更 内容
関連 書
管理 時期 確認内容
適 不 適不
適 不 適不
適不
適 不
施工状況確認欄
検査方法 定結果及 指摘 項 記録
適不
鉄骨造
鉄筋コン
ト造
認証
耐積雪等
工 理報告書 適 不
型式 宅部 等製造者認証番号
耐震等
耐風等 耐震等
［一次］ ［ 次］
構造の安定に関すること
劣化の軽減に関すること
地 地 調査報告書 地 種類
耐震等 地 改良報告書 支持力
倒壊等 杭施工報告書
等 納品書 地業 状態
工 写真
耐震等
損傷 杭基礎 杭施工報告書 工法
等 該当 工 写真
杭 種 規格
免震建築物
杭径杭長
杭構成
手 施工状況
耐風等
等 配置芯
杭頭 ベ
耐積雪等
等 杭頭補強筋
該当区域外 設置状況
基礎 基礎 配列
寸法 配筋 引張強度成績書
地 又 杭 工 写真 基礎 寸法
許容支持力等 資格者証等
及 そ 設定 鉄筋 種類
方法 径間隔等
開口周辺等 補強
基礎 構造方 定着 手
法及 形式等 端部処理
ぶ 厚さ
劣 対策等 免震建築物 施工計画書 免震層
施工報告書
工 写真
管理計画 免震材料
部構造
部構造
落 挟 防止等
表示
管理 関 計画
基礎 基礎 構造方法
形式
基礎 形式
構造躯体 置 寸法
引張強度成績書
資格者証等 鉄筋 種類径
施工 本数 ッチ
工 写真 定着 手
端部処理
ぶ 厚さ
貫通口補強
配合計画書 ン 種類
入検査報告書
圧縮強度成績書 コン 種類
工 写真 強度
水 ン 比
水量
ン
空気量
外壁 材
性能表示
項等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
適 不 適不
適 不 適不
適 不 適不
適 不 適不
適 不 適不
等
鉄筋コン
ト造
［一次］ ［ 次］
施工計画 コン 打込方法
劣 対策等 打設要領書
締固 方法
打 部
処理方法 養生方法 等
適 不 適不
関連 書
管理 時期
性能表示
項等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
※ 欄を施工管理者 記入
［一次］ ［ 次］
感知警報装置 タ 感知部
感知警報 試験報告書等 設置場
装置設置等
自 戸火災時 感知部 性能
感知部
付 置
警報部
設置場 性能
火災時の安全に関すること
変更 内容
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
等
適 不 適不
性能表示
項等
検査項目
［一次］ ［ 次］
脱出対策 直通階段 直接通
脱出対策 地 階数 以 コ 無
該当
避難器具 設置
コ 避難器具
そ そ
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
火災時の安全に関すること
適 不 適不
※ 欄を施工管理者 記入
性能表示
項等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
［一次］ ［ 次］
開口部 耐火性能 納品書 対象 範
耐火等 出荷証明書
開口部 工 写真
開口部
該当 耐火性能
火災時の安全に関すること
変更 内容
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
適 不
等
適不
性能表示
項等
検査項目
［一次］ ［ 次］
火災時の安全に関すること
外壁軒裏 構造 納品書 対象 範
耐火等 出荷証明書
開口部以外 工 写真
包材 外壁 構造
該当 試験報告書等
軒裏 構造
施工状況報告欄※
変更 内容
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法
施工状況確認欄
適 不 適不
等
※ 欄を施工管理者 記入
性能表示
項等
検査項目 定結果及 指摘 項 記録
［一次］ ［ 次］
火災時の安全に関すること
外壁軒裏 範 対象 範
耐火等 開口部以外
外壁軒裏 構造 工 理報告書
該当 認証
性能表示
項等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期
適 不 適不
確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
認証
等 適 不 適不
型式 宅部 等製造者認証番号
耐火等
I
I
I
I
I
I
I
I
目
［一次］ ［ 次］
劣化の軽減に関すること
地 防蟻 納品書 ｺ ｸ ﾄ 場合
劣 対策等 出荷証明書 コン 打設範
工 写真
タ 土壌処理等 場合
納品書 土壌処理 材料
施工報告書
性能認定書 土壌処理 範
薬剤容器 ベ
防蟻 場合
防蟻 材料
防蟻 措置範
基礎高さ 工 写真 基礎高さ
床 防湿措置 納品書 ｺ ｸ ﾄ 場合
出荷証明書 ｺ ｸ ﾄ 打設範
工 写真 厚さ
包材
防湿 等 場合
防湿 等 種類
防湿 等
措置範
床 換気措置 納品書 基礎開口 場合
出荷証明書 基礎開口 置
工 写真
タ 基礎開口 大 さ
包材
土台 場合
土台 寸法形状
土台 置
基礎断熱工法 場合
コン 又
防湿 措置
断熱材 種類
土台 防腐防蟻 納品書 土台 外壁
出荷証明書 合い部 水
工 写真
タ 部材 樹種 場合
包材 部材 樹種
性能認定書
薬剤容器 ベ 保存処理 場合
保存処理 方法
外壁 軸組等 納品書 通気構造等 状態
出荷証明書
工 写真 保存処理 方法
タ
性能認定書 保存処理 状態
薬剤容器 ベ
部材 樹種
部材 径
酸系薬剤 場合
保存処理 方法
施工者 施工者：
施工中 適 養生
保存処理 範 状態
屋裏換気 納品書 給気口 置大 さ
出荷証明書
包材 排気口 置大 さ
浴室脱衣室 納品書 浴室 防水措置
防水 出荷証明書
工 写真 脱衣室 防水措置
定結果及 指摘 項 記録
※ 欄を施工管理者 記入
性能表示
項等
検査項目
施工状況報告欄※
検査方法
木造
適 不
施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期
適不
適 不
適 不
確認内容
適不
適不
適不
適不
適 不 適不
適 不 適不
適 不
適 不 適不
適 不 適不
等
適不
適 不 適不
適 不
適 不
［一次］ ［ 次］
劣化の軽減に関すること
基礎高さ 工 写真 基礎高さ
劣 対策等
地 防蟻 工 理報告書 □ □ □□そ 他 工法
構造躯体等 認証
木造
認証
性能表示
項等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
工 理報告書 適 不 適不
型式住宅部 等製造者認証番号 劣化対策等級
等
適 不 適不
［一次］ ［ 次］
劣化の軽減に関すること
床 防湿措置 納品書 ｺ ｸ ﾄ 場合 適 不 適不
劣 対策等 出荷証明書 ｺ ｸ ﾄ 打設範
工 写真
包材 ｺ ｸ ﾄ 厚さ
防湿 等 場合
防湿 等
種類
防湿 等
措置範
床 換気措置 納品書 基礎開口 場合 適 不 適不
出荷証明書 基礎開口 置
工 写真
タ 基礎開口 大 さ
包材
土台 場合
土台
寸法 形状
土台 置
基礎断熱工法 場合
コン 又
防湿 措置
断熱材 種類
構造躯体 鋼材 厚さ
最 階 柱脚部 鉄骨施工要領書
鉄骨施工報告書 防錆措置
工 写真
コン 埋込
構造躯体 鋼材 厚さ
一般部
防錆措置
構造躯体 防錆措置
そ
屋裏換気 納品書 給気口 置 適 不 適不
出荷証明書 大 さ
包材
排気口 置
大 さ
施工状況報告欄※
変更 内容
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法
施工状況確認欄
鉄骨造
等
適 不 適不
※ 欄を施工管理者 記入
性能表示
項等
検査項目 定結果及 指摘 項 記録
［一次］ ［ 次］
劣化の軽減に関すること
構造躯体等
劣 対策等 認証
性能表示
項等
検査項目
工 理報告書 適 不
劣化対策等級
確認内容 検査方法
型式住宅部 等製造者認証番号 等
適不
鉄骨造
鉄筋コン
ト造
認証
施工状況報告欄※
定結果及 指摘 項 記録
施工状況確認欄
管理 時期
変更 内容
関連 書
［一次］ ［ 次］
専用配管 納品書 コン 内
維持管理対策 出荷証明書 埋 込 配管
等 専用配管 工 写真
タ
地中埋設管 工 写真 屋内 地中埋設管
ｺ ｸ ﾄ
外周部 地中埋設
管 ｺ ｸ ﾄ
専用排水管 排水管 様等
性状等 設置状態
清掃措置
排水管 掃除口
ッ 清掃措置
配管点検口 開口 置
開口 配管 関係
※ 欄を施工管理者 記入
性能表示
項等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
維持管理
更新への配慮に関すること
等
適 不 適不
適 不 適不
適 不 適不
適 不 適不
［一次］ ［ 次］
温熱環境
エネ
消費量に関すること
躯体 断熱 納品書 床 断熱
断熱等 性能等 出荷証明書 断面構成
性能等 工 写真
タ 土間床等 断熱
包材 断面構成
屋根又 井 断熱
断面構成
外壁 断熱
断面構成
開口部 納品書 窓等 熱貫流率
断熱性能等 出荷証明書 様等
タ
包材 熱貫流率
窓 ベ 様等
試験報告書等
開口部 日 納品書 さ 軒等 状態
射遮蔽措置 出荷証明書
工 写真
タ 付属部材
包材 設置状態
窓 ベ
試験報告書等 窓 日射侵入率
様等
躯体 結露防止 納品書 防湿層 設置
出荷証明書
工 写真
タ 屋根又 外壁
包材 通気層 防風層設置
関連 書
管理 時期
等
確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
木造
鉄骨造
性能表示
項等
検査項目
適 不 適不
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
適 不 適不
適 不 適不
［一次］ ［ 次］
温熱環境
エネ
消費量に関すること
躯体 断熱 納品書 床 断熱
断熱等 性能等 出荷証明書 断面構成
性能等 工 写真
タ 土間床等 断熱
包材 断面構成
屋根又 井 断熱
断面構成
外壁 断熱
断面構成
開口部 納品書 窓等 熱貫流率
断熱性能等 出荷証明書 様等
タ
包材 熱貫流率
窓 ベ 様等
試験報告書等
開口部 日 納品書 さ 軒等 状態
射遮蔽措置 出荷証明書
工 写真
タ 付属部材
包材 設置状態
窓 ベ
試験報告書等 窓 日射侵入率
様等
構造熱橋部対策 納品書 断熱材 種類 範
工 写真
試験報告書等
躯体 結露防止 納品書 防湿層 設置
出荷証明書
工 写真
タ 断熱材 全面密着
包材
施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
適 不 適不
※ 欄を施工管理者 記入
等 性能表示
項等
検査項目
施工状況報告欄※
鉄筋コン
ト造
適 不 適不
適 不 適不
適 不
適 不 適不
適不
［一次］ ［ 次］
温熱環境
エネ
消費量に関すること
躯体開口部
断熱等 断熱性能等
性能等 性能表示
項等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
等
断熱等性能等級
認証
工 理報告書 適 不 適不
［一次］ ［ 次］
温熱環境
エネ
消費量に関すること
主た 居室 居室 主た 居室 居室
一次 ネ 及 非居室 面積 及 非居室 面積
消費量等
躯体 断熱 納品書 床 断熱
性能等 出荷証明書 断面構成
工 写真
タ 土間床等 断熱
包材 断面構成
屋根又 井 断熱
断面構成
外壁 断熱
断面構成
開口部 納品書 窓等 熱貫流率
断熱性能等 出荷証明書 様等
タ
包材 熱貫流率
窓 ベ 様等
開口部 日 納品書 さ 軒等 状態
射遮蔽措置 出荷証明書
タ
窓 ベ 付属部材
設置状態
窓 日射侵入率
様等
通風 利用 開口部 置 種類等
該当 場合
蓄熱 利用 納品書 材料 種類
該当 場合 工 写真
蓄熱部 範
床 空間を経由 工 写真 換気方式 外気 経由
外気を 入 面積割合
換気方式 採用
該当 場合
暖 設備 納品書 暖 設備 種類
工 写真
扱説明書
施工 暖 設備 設置 置
暖 設備 性能
床暖 敷設範
面放熱率
温水配管 断熱措置
温水式暖 場合
配管 通過 空間
温水式暖 場合
冷 設備 納品書 冷 設備 種類
工 写真
扱説明書
冷 設備 設置 置
冷 設備 性能
定結果及 指摘 項 記録
※ 欄を施工管理者 記入
性能表示
項等
検査項目
施工状況報告欄※
木造
鉄骨造
施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法
適 不 適不
適 不 適不
適 不 適不
等
適 不 適不
適 不 適不
適 不 適不
適 不 適不
適 不 適不
適 不 適不
［一次］ ［ 次］
換気設備 納品書 換気設備 種類
一次 ネ 工 写真
消費量等 扱説明書
換気設備 設置 置
換気設備 性能
給湯設備 納品書 熱源機 種類
工 写真
扱説明書
納入 様書 熱源機 性能
施工
配管 方式 様
水栓 様
浴槽 様
高断熱浴槽 場合
陽熱給湯設備 種類
集熱部 様
貯湯タン 容量
場合
照明設備 納品書 照明設備 設置 置
扱説明書
納入 様書
施工 照明機器 種類
製作
調光人感 ンサ
多灯 散照明方式
様採用 場合
発電設備 納品書 陽電池 種類
工 写真
扱説明書
施工 陽電池
設置方法 置
ワ コン ョ
性能
コ ネ ョン
種類
適 不 適不
適 不 適不
適 不 適不
等 性能表示
項等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
適 不 適不
［一次］ ［ 次］
温熱環境
エネ
消費量に関すること
主た 居室 居室 主た 居室 居室
一次 ネ 及 非居室 面積 及 非居室 面積
消費量等
躯体 断熱 納品書 床 断熱
性能等 出荷証明書 断面構成
工 写真
タ 土間床等 断熱
包材 断面構成
屋根又 井 断熱
断面構成
外壁 断熱
断面構成
開口部 納品書 窓等 熱貫流率
断熱性能等 出荷証明書 様等
タ
包材 熱貫流率
窓 ベ 様等
開口部 日 納品書 さ 軒等 状態
射遮蔽措置 出荷証明書
タ
窓 ベ 付属部材
設置状態
窓 日射侵入率
様等
構造熱橋部対策 納品書 断熱材 種類 範
工 写真
試験報告書等
通風 利用 開口部 置 種類等
該当 場合
蓄熱 利用 納品書 材料 種類
該当 場合 工 写真
蓄熱部 範
床 空間を経由 工 写真 換気方式 外気 経由
外気を 入 面積割合
換気方式 採用
該当 場合
暖 設備 納品書 暖 設備 種類
工 写真
扱説明書
施工 暖 設備 設置 置
暖 設備 性能
床暖 敷設範
面放熱率
温水配管 断熱措置
温水式暖 場合
配管 通過 空間
温水式暖 場合
冷 設備 納品書 冷 設備 種類
工 写真
扱説明書
冷 設備 設置 置
冷 設備 性能
鉄筋コン
ト造
※ 欄を施工管理者 記入
適 不 適不
性能表示
項等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
等
適 不 適不
適 不 適不
適 不 適不
適 不 適不
適 不 適不
適 不 適不
適 不 適不
適 不 適不
適 不 適不
［一次］ ［ 次］
換気設備 納品書 換気設備 種類
一次 ネ 工 写真
消費量等 扱説明書
換気設備 設置 置
換気設備 性能
給湯設備 納品書 熱源機 種類
工 写真
扱説明書
納入 様書 熱源機 性能
施工
配管 方式 様
水栓 様
浴槽 様
高断熱浴槽 場合
陽熱給湯設備 種類
集熱部 様
貯湯タン 容量
場合
照明設備 納品書 照明設備 設置 置
扱説明書
納入 様書
施工 照明機器 種類
製作
調光人感 ンサ
多灯 散照明方式
様採用 場合
発電設備 納品書 陽電池 種類
工 写真
扱説明書
施工 陽電池
設置方法 置
ワ コン ョ
性能
コ ネ ョン
種類
適 不 適不
適 不 適不
適 不 適不
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
変更 内容
関連 書
適 不 適不
等 性能表示
項等
検査項目
［一次］ ［ 次］
温熱環境
エネ
消費量に関すること
外皮設備 性能
一次 ネ
消費量等
※ 欄を施工管理者 記入
性能表示
項等
検査項目
施工状況報告欄※
確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期
工 理報告書 適 不
認証
適不
型式住宅部 等製造者認証番号 一次エネルギ 消費量等級 等
79 ＨＰver. 日本ERI株式会社
［一次］ ［ 次］
居室 内装 納品書 製材等 無
及 出荷証明書
対策 内装及 井裏等 工 写真
井裏等 地材等 タ 特定建材 無
使用建材
そ 建材 無
居室 内装 納品書 材料 性能区
出荷証明書
特定建材 工 写真
包材 材料 使用範
該当
井裏等 納品書 材料 性能区
地材 出荷証明書
特定建材 工 写真
包材 材料 使用範
該当
気密層又 通気止
措置
換気設備 措置
適 不
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法
等
適 不
適不
等
適 不 適不
定結果及 指摘 項 記録
空気環境に関すること
変更 内容
適不
性能表示
項等
［一次］ ［ 次］
居室 換気対策 納品書 機 換気設備
換気対策 出荷証明書 様
タ
機 換気設備
置
給排気口 置等
建具 通気措置
局 換気対策 便 換気措置
設備 窓
浴室 換気措置
設備 窓
台 換気措置
設備 窓
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
適 不 適不
適 不 適不
※ 欄を施工管理者 記入
空気環境に関すること
性能表示
項等
検査項目
［一次］ ［ 次］
開口部 開口部 形状等
純開口率
開口部 大 さ
居室面積
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
光
視環境に関すること
適 不 適不
性能表示
項等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
［一次］ ［ 次］
開口部 開口部 形状等
方 開口比
開口部 大 さ
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
光
視環境に関すること
適 不 適不
※ 欄を施工管理者 記入
性能表示
項等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
［一次］ ［ 次］
開口部 遮音性能 納品書 開口部 設置状況
透過損失等 出荷証明書
試験報告書等 東
開口部 遮音性能
西
施工状況確認欄
変更 内容
確認内容 検査方法
関連 書
管理 時期
適 不 適不
定結果及 指摘 項 記録
音環境に関すること
性能表示
項等
検査項目
［一次］ ［ 次］
部屋 配置 日常生活空間
高齢者等 配置
配慮対策等
専用部 ﾑｴ ﾀ
設置出入口 幅員
段差 玄関出入口 段差
玄関 ち
段差
浴室出入口 段差
コ 出入口
段差
居室 部 床
そ 床 段差
そ 部
段差
日常生活空間外
床 段差
階段 あ 踏面寸法
蹴込 寸法
回 階段 構成
面形状
滑 止 段鼻 出
階段及 そ 踊場 幅員
手 工 写真 階段 手
便 手
浴室 手
玄関 手
脱衣室 手
手 コ 手
転落防止
た 手
階以 窓 手
廊 及 階段
手
通路出入 通路 幅員
口 幅員
玄関出入口 幅員
浴室出入口 幅員
出入口 幅員
寝室･便 特定寝室 広さ
･浴室 広さ
便 広さ
腰掛式便器
浴室 広さ
確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
高齢者等への配慮に関すること
※ 欄を施工管理者 記入
性能表示
項等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期
適 不 適不
適 不 適不
適 不 適不
等
適不
適 不 適不
適 不 適不
適 不
適 不 適不
［一次］ ［ 次］
評価対象外 開口部 大 さ
開口部 開口部
侵入防止対策 階
開口部 区 開口部 区
階
戸 出入口 戸 性能
区 施工状態
錠 数性能 様
対策あ 施工状態
［雨戸等］ 雨戸等 性能
そ 施工状態
該当
外部
接近 比較 サッ 性能 施工
的容易 開 状態 ｸ ｾ ﾄ含
口部 性能
区 施工状態
面格子 性能
対策あ 施工状態
［雨戸等］ 戸 性能
そ 施工状態
該当 錠 数性能 様
施工状態
雨戸等 性能
施工状態
性能 施工状態
面格子 性能
施工状態
雨戸等 性能
施工状態 及
掲 サッ 性能 施工
以外 状態 ｸ ｾ ﾄ含
区 性能
施工状態
対策あ 面格子 性能
［雨戸等］ 施工状態
そ 戸 性能
該当 施工状態
錠 数性能 様
施工状態
雨戸等 性能
施工状態
性能 施工状態
面格子 性能
施工状態
雨戸等 性能
施工状態
※対策あ … 開口部 侵入防止対策 効 措置 講 た開口部 あ
雨戸等…雨戸又 ャッタ っ 対策 講 い 開口部 含
そ …対策 講 い い開口部 箇 以 あ
該当 …該当 開口部
確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
防犯に関すること
性能表示
項等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期
適 不 適不
適 不
開閉機構あ 適 不 適不
ＦＩＸ窓
開閉機構あ 適 不 適不
ＦＩＸ窓
適不
適 不 適不
［一次］ ［ 次］
開口部 区 開口部 区
開口部 侵入防止対策
戸 出入口 戸 性能
階 区 施工状態
錠 数性能 様
対策あ 施工状態
［雨戸等］ 雨戸等 性能
そ 施工状態
該当
外部
接近 比較 サッ 性能 施工
的容易 開 状態 ｸ ｾ ﾄ含
口部 性能
区 施工状態
面格子 性能
対策あ 施工状態
［雨戸等］ 戸 性能
そ 施工状態
該当 錠 数性能 様
施工状態
雨戸等 性能
施工状態
性能 施工状態
面格子 性能
施工状態
雨戸等 性能
施工状態 及
掲 サッ 性能 施工
以外 状態 ｸ ｾ ﾄ含
区 性能
施工状態
対策あ 面格子 性能
［雨戸等］ 施工状態
そ 戸 性能
該当 施工状態
錠 数性能 様
施工状態
雨戸等 性能
施工状態
性能 施工状態
面格子 性能
施工状態
雨戸等 性能
施工状態
※対策あ … 開口部 侵入防止対策 効 措置 講 た開口部 あ
雨戸等…雨戸又 ャッタ っ 対策 講 い 開口部 含
そ …対策 講 い い開口部 箇 以 あ
該当 …該当 開口部
確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
防犯に関すること
※ 欄を施工管理者 記入
性能表示
項等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期
適 不 適不
適 不
ＦＩＸ窓
開閉機構あ 適 不 適不
ＦＩＸ窓
適不
適 不 適不
開閉機構あ 適 不 適不
［一次］ ［ 次］
開口部 区 開口部 区
開口部 侵入防止対策
戸 出入口 戸 性能
階 区 施工状態
錠 数性能 様
対策あ 施工状態
［雨戸等］ 雨戸等 性能
そ 施工状態
該当
外部
接近 比較 サッ 性能 施工
的容易 開 状態 ｸ ｾ ﾄ含
口部 性能
区 施工状態
面格子 性能
対策あ 施工状態
［雨戸等］ 戸 性能
そ 施工状態
該当 錠 数性能 様
施工状態
雨戸等 性能
施工状態
性能 施工状態
面格子 性能
施工状態
雨戸等 性能
施工状態 及
掲 サッ 性能 施工
以外 状態 ｸ ｾ ﾄ含
区 性能
施工状態
対策あ 面格子 性能
［雨戸等］ 施工状態
そ 戸 性能
該当 施工状態
錠 数性能 様
施工状態
雨戸等 性能
施工状態
性能 施工状態
面格子 性能
施工状態
雨戸等 性能
施工状態
※対策あ … 開口部 侵入防止対策 効 措置 講 た開口部 あ
雨戸等…雨戸又 ャッタ っ 対策 講 い 開口部 含
そ …対策 講 い い開口部 箇 以 あ
該当 …該当 開口部
開閉機構あ 適 不 適不
ＦＩＸ窓
適 不 適不
適 不 適不
開閉機構あ 適 不 適不
ＦＩＸ窓
確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
防犯に関すること
適 不 適不
性能表示
項等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
